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浮気をしているのは誰ですか？
夫
妻
未成年のお子様はいますか？
いる
いない
何人いらっしゃいますか？
1人
2人
3人
4人
5人
パートナー
は浮気している事を認めていますか？
認めている
認めていない
認めている事を証明する証拠をお持ちですか？
（複数選択可）
浮気した事を認める文書やメールがある
浮気した事を認める録音がある
そのような証拠はない。（口頭でのみ認めている）
次の様な浮気の証拠はありますか？
■写真や映像（複数選択可）
浮気相手との性行為が写っている写真や映像がある
ラブホテルや浮気相手の家へ出入りしている事が分かる写真や映像がある
浮気相手とデートをしている様子など親密さが伺える写真や映像がある
浮気相手の裸体など卑猥な写真や映像がある
その様な写真や映像はない
■手紙やメール（複数選択可）
浮気相手と肉体関係がある事が分かる手紙やメールがある
「愛している」などの親密さが伺える手紙やメールがある
その様な手紙やメールはない
■録音（複数選択可）
浮気相手と性行為をしている事が分かる録音がある
ラブホテルや浮気相手の家へ出入りしている事が分かる録音がある
「愛している」などの親密さが伺える録音がある
その様な録音はない
上記以外の証拠がある場合にご記入下さい。
浮気相手がどこの誰だかお分かりですか？
分かっている
分からない
浮気相手に関して分かっている情報を教えてください。(複数選択可)
氏名
住所
連絡先
勤務先
顔写真を持っている
浮気相手は既婚者である（ダブル不倫）
パートナー
と浮気相手は同じ職場ですか？
パートナーと職場が一緒（社内不倫）
別の職場である
上記以外の情報がある場合にはお書きください。
浮気が始まったのは、いつ頃ですか？(分からなければ、だいたいで結構です。)
３ヶ月以内だと思う
３ヶ月以上６ヶ月以内だと思う
６ヶ月以上経過していると思う
パートナーとの今後について、今のお考えをお聞かせ下さい
やり直したい。
離婚しても良いと思っている。
やり直すか、離婚するか、迷っている。
浮気相手をどうしたいですか？
別れさせるのは勿論のこと、慰謝料を絶対に取りたい。
とにかく別れてくれれば良い。慰謝料にこだわりはなく、取れても取れなくても良い。
任意記入欄
お名前
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性別
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男性
女性
年齢
[任意]
ご選択下さい
～ 19歳
20 ～ 29歳
30 ～ 39歳
40 ～ 49歳
50 ～ 59歳
60歳 ～
お住まいの地域
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ご選択下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
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群馬県
山梨県
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京都府
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広島県
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